Cushingův syndrom u psa – II. díl

V minulém díle jsme se seznámili se vznikem tohoto zrádného onemocnění. Víme, kde jsou nadledvinky, k čemu v těle jsou a co produkují. Nyní už známe formy výskytu Cushingova syndromu a dokážeme odhalit příznaky s ním spojené. Dnes bychom se měli věnovat a navázat na další části spojené s touto chorobou. Přiblížíme si terapii, a hlavně diagnostiku hyperadrenokorticismus a zjistíte tak, jak se s tímto onemocněním dá bojovat a jakou má prognózu.  

Diagnostika Cushingova syndromu

Po sdělení těchto příznaku a klinického obrazu pacienta pravděpodobně prvním krokem bude pro veterináře odběr krve a zhodnocení laboratorních nálezů. Poté se, po podezření na Cushingův syndrom, přistoupí na další krevní testy, které toto onemocnění buď potvrdí nebo vyvrátí – jedná se o tzv. dexamethasonový test anebo ACTH stimulační test – ten se považuje za přesnější. Diagnostika a léčba jedinců s Cushingovým syndromem je však nákladná, jak finančně, tak časově. Je fajn, pokud vás váš veterinář informuje i tímto způsobem, protože léky, které jsou na trhu opravdu nejsou levnou záležitostí. I následné kontroly s opakovanými krevními testy jsou nákladnou záležitostí–četnost kontrola stanoví váš veterinární lékař, dle klinického stavu pacienta:

🐶 odchylky krevního obrazu: snížené množství lymfocytů i eozinofilů a neutrofilů (bílé krvinky), objevuje se i zvýšené množství červených krvinek (kvůli dehydrataci a stimulaci kostní dřeně), větší množství trombocytů (krevních destiček)

🐶 odchylky v biochemickém profilu – zvýšené ALP (alkalická fosfatáza) je znatelné až u 90 % pacientů, jedná se o jaterní enzym. Dalším zvýšeným enzymem je ALT (alaninaminotransferáza), které vzniká v důsledku poškození jaterních buněk a ukládání glykogenu v játrech – Cushingův syndrom se s játry mírně prolíná.Glukokortikoidy totiž stimulují glukoneogenezi v játrech a snižují tak periferní využití glukózy – onemocnění nabourává i metabolismus inzulínu – může docházet k hyperglykémii, tedy k cukrovce. Dále pozorujeme v krevním profilu zvýšený sodík, snížený draslík, mohou být zvýšené i žlučové kyseliny.

🐶 RTG se ve většině případů provádí až jako další možnost po provedení krevních testů, není to diagnostika primární. Provádí se při podezření na primární formu hyperadrenokorticismus pro vyloučení či odhalení metastázových ložisek na plicním poli.

Funkce nadledvinyk úsce souvisí s Cushingovým syndromem.

🐶MOČ, ve které nacházíme ve většině případů zvýšené množství bílkovin a typicky sníženou specifickou hmotnost moči.

🐶 USG vyšetření odhalí stav tkání ledvin i nadledvin (velikost, přítomnost útvaru a další), dále například zvětšená játra.

🐶 CT a MRI vyšetření provádí pouze specializovaná pracoviště na základě indikace vašeho veterinárního lékaře, který posoudí, zda je toto vyšetření potřebné. Ve většině případů je přínosné pro zobrazení mozku – hypofýzy, zda je tam nález tumoru či ne. Cena tohoto vyšetření se pohybuje v rozmezí několika tisíc.

UCCR test z moči

Tento test řadíme mezi dynamické funkční testy, které lze provádět opět laboratorně. Stanovení poměru kortizolu/kreatininu v moči je jednoduchá metoda. Kortizol a jeho metabolity se vylučují močí. Exkrece kortizolu močí se bude zvyšovat při zvýšené adrenální sekreci. Výhodou tohoto vyšetření je odběr moči v domácím prostředí, bez výrazného stresu zvířete.  Doporučuje se odebrat moč vždy ve stejnou hodinu ráno, po alespoň 2–3 dny. Tento test je také hojně v praxi využívaný, ale po pozitivním nálezu je třeba doplnit diagnostiku o další níže zmíněné testy.

ACTH stimulační test z krve

Tento test je v praxi používaný méně, z důvodu špatné dostupnosti testovací látky – synacthenu, který se špatně shání, ale tento test je považován za jednodušší a třetí nejpřesnější (přesnost 65-85 %) ve veterinární praxi. Je vhodný pro stanovení iatrogenní formy Cushingova syndromu. Test se provádí následovně – provede se odběr krve před aplikací léčivé látky, poté se aplikuje Synacthen nitrožilně a následně se provede další odběr hodinu po podání. Po aplikaci Synacthenu dojde k přehnané reakci organismu a vyplaví se tak vysoká hladina kortizolu, která je pak diagnostickým klíčem k potvrzení hyperadrenokorticismu.  

Supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu z krve

Pokud váš veterinář na základě bazálního vyšetření má stále podezření na toto onemocnění, může přistoupit k bližší diagnostice a tím je tzv. LDDS test, který je založen na snížené odpovědi-hypotalamo – hypofyzární – nadledvinové osy na negativní zpětnou vazbu glukokortikoidů. V praxi se považuje druhý nejpřesnější (citlivost testu 85-100 %) a tak se hojně využívá. Pro provedení tohoto testu se používá Dexamethason, který je aplikován do žíly a následně se v daném časovém intervalu, po 4 hodinách a po 8 hodinách od aplikace, provede odběr krve a odešle se vzorek do příslušné laboratoře.

Pozitivním výsledkem je zvýšená koncentrace kortizolu nad referenční rozmezí po osmi hodinách od aplikace dexamethasonu a případně i rozlišení daných forem onemocnění. Toto testování se ve veterinární praxi využívá asi nejvíce. 

Víte, že? Tento test se používá také pro diagnostiku hyperadrenokorticismu u koček, který je však vzácný?

Přípravek k potlačení Cushingova syndromu se jmenuje Vetoryl.
Zdroj: www.lafarmascota.com

Terapie

Cílem terapie je eliminace zvýšené produkce ACTH hormonu nebo autonomního nadbytku kortizolu, dále zmírnit klinické příznaky nebo je zcela odstranit a zlepšit kvalitu života a prodloužit život pacienta. Mezi možnosti terapie patří chirurgické odstranění útvaru, radioterapie případných tumorů a podávání medikamentů. Terapie zmírní klinické příznaky, ale neodstraní příčinu problému. Onemocnění je nevyléčitelné. Lze pouze:

👍 chirurgické odstranění hypofýzy – velice náročná operace, která s sebou nese nespočet rizik. Musí jí provádět specialisté na perfektním pracovišti s adekvátním vybavením,

👍 ozařování prokázaných tumorů opět na specializovaných pracovištích,

👍 případě, že pro nás chirurgie nepřipadá v úvahu (nelze operovat, jsou přítomny metastáze, nechceme takto invazivní zákrok), přistupujeme k užívání Trilostanu, což je léčivá látka, která inhibuje kortizol a používá se hojně ve veterinární praxi pod názvem „Vetoryl“,

👍 pravidelné kontroly medikace by měly být v intervalu-ve 2, 4 a 12 týdnech od začátku terapie a pak každé 3 měsíce. Kapsle jsou dostupné ve velikostech: 10 mg, 30 mg a 60 mg (baleno vždy po 30ks),

👍 Trilostan má krátkodobý účinek a musí se podávat denně nejlépe ráno a s jídlem (lépe se vstřebává a umožňuje následné kontroly, které se provádí za 4-6 h po podání léku).

Prognóza

Bez terapie je střední doba přežití okolo 359-506 dnů při centrální formě onemocnění. Pro určení doby přežitelnosti psů s periferní formou onemocnění jsou potřebné další studie. S nastavením správné terapie se jedinec může dožít ještě bez problémů několika měsíců.

Snad byl pro vás článek srozumitelný a odnesli jste si z něho plno cenných informací. Rozhodně neslouží pro diagnostiku a následnou terapii bez vedení veterinárního lékaře!